Energy Learning お申込み

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郵送・FAXでお申込みになる場合はこちらから利用申込書をダウンロードしてください。
お申込みの前に必ず「Energy Learning」システム利用規約をご覧ください。

※は必須項目です。

法人・団体名

例) 株式会社マックスマウス

郵便番号

例) 1070052

都道府県

市区町村・番地等・ビル名・部屋番号等

例) 港区赤坂4-2-19 赤坂SHASTA・EAST

責任者
氏名

例) 山田太郎

 
部署・役職

例) 人事部　部長

 
TEL

例) 0357978760

 
FAX

例) 0357978761

 
E-mail

例) toiawase@maxmouse.co.jp

お申込み項目
申込サービス
Energy Learningシステム利用
 
発行ID数

例) 100

※4 ※5

 
利用開始希望日

例) 2015年 1月 1日

年 月 日※6 ※7 ※8 ※9

 
支払条件

 
請求書送付

ご連絡担当者 ※1 ※2
氏名

例) 山田太郎

 
部署・役職

例) 人事部　部長

 
TEL

例) 0357978760

 
FAX

例) 0357978761

 
E-mail

例) toiawase@maxmouse.co.jp

ご請求先 ※3
氏名

例) 姓：山田太郎

 
部署・役職

例) 人事部　部長

 
TEL

例) 0357978760

 
FAX

例) 0357978761

 
E-mail

例) toiawase@maxmouse.co.jp

  • ※1お申込書を弊社が確認後、「ID発行予定通知 兼 ご請求書」を、「ご連絡担当者」様宛にe-mailでお送りします。
    お申込から1週間経過しても弊社からのご連絡のe-mailが届かない場合には、弊社営業担当までご連絡をお願いいたします。
  • ※2初回ご利用料金のご入金確認後、弊社より「サービス開始通知」を「ご連絡担当者」様宛にe-mailでお送りします。
  • ※3初回以降のご請求は、「ご請求先」のe-mailアドレス宛に「ご請求通知書」をお送りします。
  • ※4発行ID数によりご利用料金が異なります。「Energy Learningご利用料金」をご確認のうえお申し込みください。
  • ※5発行ID数には、管理者ID数を含めたご利用者の合計数をご記入ください。
  • ※6ご利用申込み書を受領してから3営業日以内に、弊社から「ご利用申込受付通知」と請求書をメールでお送りします。ご入金確認後2営業日以内に「サービス開始通知」をお送りします。実際にご利用を開始できるのは、「サービス開始通知」記載の日付になります。
  • ※7ご利用料金は日割計算いたしません。ご利用開始日が月の途中であっても月額料金がかかります。
  • ※8ご利用期間はご利用開始月から12か月間です。ただし、ご利用期間満了の1か月前までに、解約のご連絡がない場合には、自動的に12か月間ご利用契約が延長され、その後も同様となります。
  • ※9ご利用期間内に解約される場合には、所定の「解除通知書」をご提出ください。最終ご利用月の前月末日までに解除通知書をご提出いただくことで、最終ご利用月の末日をもってご利用契約を解除することができます。ただし、初回ご利用月から3か月以内の解除はできません。
  • ※10弊社指定の銀行口座へ次のお支払日（銀行休業日の場合はその前日）までにお振込みください（振込手数料はお客様ご負担）。
    [月額払い]
    初回 ： ご請求書記載の期日まで（初回月額利用料金）
    翌月以降　 ： 毎月前月末日まで（毎月の月額料金）
    [年額払い]
    初回 ： ご請求書記載の期日まで（年間利用料金）
    更新の場合 ： 現在ご契約期間満了月の月末まで（更新期間の年間利用料金）
  • ※11ご希望がない限り、請求書はpdfにてメールで送付いたします。紙請求書の郵送をご希望になる場合は本欄にチェック願います。

送信の前に必ず以下の「個人情報のお取り扱いについて」をお読みください。

【本申込書記載の個人情報の取扱いについて】

  • ・このフォームを通じて当社が取得した個人情報は、以下のために使用いたします。
    　１．本サービスの提供、本サービスに関するご連絡
    　２．当社の提供する商品・サービス情報やその他の新着情報に関するご案内
  • ・当社は法令に基づく場合を除いて、ご本人のご同意なく個人情報を第三者へ提供・開示することはありません。
  • ・当社は利用目的の範囲内で、個人情報の取扱を、機密保持契約を締結した第三者に委託することがございます。
  • ・フォームへの個人情報のご記入は任意となっておりますが、必須項目に正しくご記入いただけない場合、適切なご案内ができないことがございます。
  • ・当社に提供された個人情報は、ご本人もしくはその代理人が利用目的の通知、開示、内容の訂正、追加又は削除、利用の停止、消去及び第三者への提供の停止を求めることができます。詳細は下記相談窓口までお問い合わせください。お問い合わせに際し、本人確認をいたします。
  • ・弊社は法令順守に努め、個人情報保護し、適切に管理いたします。当社の個人情報保護管理者は、情報セキュリティ室 個人情報保護管理責任者です。

    [株式会社マックスマウス　個人情報相談窓口]
    東京都港区赤坂4-2-19 赤坂SHASTA・EAST
    ( e-mail：privacy@maxmouse.co.jp　/　TEL：03-5797-8774 )
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